"CASHS" : COORDINATION & ANIMATION DES SORTIES D'HOSPITALISATION SÉCURISÉES

 

UN PROJET INNOVANT

 

UN PROJET À FORTE VALEUR AJOUTÉE POUR L'ENSEMBLE DES ACTEURS, S'INSCRIVANT DANS UNE DYNAMIQUE ACTUELLE DE MAÎTRISE DES DÉPENSES DE SANTÉ ET DU DÉVELOPPEMENT DES SERVICES MEDICO SOCIAUX À DOMICILE ET DANS LES EHPADS (Établissements Hospitaliers pour Personnes Agées Dépendantes)

 

Alors que les hôpitaux sont incités à raccourcir la durée moyenne d'hospitalisation, les professionnels de la santé commencent à plus se préoccuper de leurs patients une fois qu'ils quittent leurs murs. Le projet CROM mené depuis 3 ans par Santé Services Assistance à la clinique de l'Espérance (Groupe Arnaud Tzank) à Nice permet de programmer très rapidement, dès l'hospitalisation, les modalités du retour à domicile du patient tant pour son suivi médical que pour les services dont il pourrait avoir besoin avant de retrouver toute son autonomie. 

 

Le dispositif proposé ne mofidie pas les rôles existants au sein de l'établissement de santé. Il y ajoute 3 services :

  • Un gestionnaire de cas (GK) qui prépare et accompagne les sorties en permettant de traiter conjointement les conditions médicales d'une relation personnelle avec le patient et son entourage. Il s'appuie sur les services sociaux de chaque service pour le traitement administratif des décisions prises ;
  • Basé sur une connaissance fine des services requis (IDE - Infirmière Diplômée d'Etat, prestataires techniques, services à domicile, etc...), un plateau H12 organise l'ensemble des prestations à domicile et s'assure de leur réalisation
  • Enfin, le retour est sécurisé par le médecin coordinateur et doublé par un réseau H24 sécurisé permettant de déployer des prestations de télémédecine si le cas médical le sollicite.

 

Ce dispositif a également montré que l'organisation des sorties d'hospitalisation alimente les services de SSR (Soins de Suite et de Réadaptation) et le placement en EHPAD.

L'établissement de santé y a trouvé son compte avec la réduction de la durée d'hospitalisation et de placement de certains patients en SSR. 

 

Il reste toutefois à industrialiser ce dispositif. C'est l'objet de CASHS

 

 

 

 

 

 

 

I- RECONNAÎTRE LA VALEUR AJOUTÉE DE CETTE COORDINATION

 

L'idée même de coordination médico sociale a fait son chemin dans les grands projets de santé. Les professionnels de santé ont tout intérêt à préciser le rôle et le mode de fonctionnement de cette coordination afin que toutes les parties prenantes y trouvent leur compte.

 

CASHS est un projet qui permet à des établissements hospitaliers volontaires de :

  • Fidéliser leur clientèle en leur évitant des réhospitalisations en dehors de l'établissement. Au delà des sorties d'hospitalisation, cet environnement doit reposer sur une animation de la communauté des patients. 
  • Promouvoir leurs services de SSIAD;
  • Libérer plus tôt des lits de MCO (littéralement activités de médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie mais aussi les activités ambulatoires et la cancérologie. Il s'agit de séjours hospitaliers en soins de courte durée)  améliorant leur rentabilité;
  • Choisir de libérer plus tôt certains lits de SSR;
  • Placer les patients les plus dépendants en EHPAD;
  • Partager en animer le développement de services médico sociaux à domicile.

 

Les assureurs maladie trouvent dans CASHS une réponse à leurs attentes :

  • Faciliter le développement de la chirurgie ambulatoire en sécurisant les sorties via un renforcement de la traçabilité des événements de suite;
  • Réduire les durées d'hospitalisation des patients qui rencontrent des problèmes médico sociaux incapacitants en leur proposant et en sécurisant de nouveaux services médico sociaux à domicile;
  • Explorer l'efficience de nouveaux services médico sociaux à domicile dans le cadre de l'accompagnement des sorties d'hospitalisation de patients atteints de maladies chroniques. 

 

CASHS est enfin un projet social qui propose aux patients plusieurs choix de vie :

  • Terminer les actes de soins à domicile ou en SSR ou en EHPAD en fonction de l'état de santé et du contexte social de chaque patient;
  • S'appuyer sur la dimension humaine pour accompagner le processus de décompensation;
  • Préciser les restes à charge de chaque proposition de services post hospitalisation et le réduire en explorant toutes les sources de financement:
  • Sécuriser le retour à domicile via une organisation H24 médicalisée. 

 

 

LES CONSÉQUENCES

 

La mise en oeuvre du projet CASHS réunit plusieurs acteurs dans un contexte technique, économique et social qu'ils vont tester dans une expérimentation permettant d'explorer de nouvelles façons de procéder : 

 

  • Pour les établissements de santé qui veulent construire un dispositif de fidélisation, il leur faut mettre en place : 
    • Un dispositif d'animation de la communauté des patients (prévention, éducation thérapeutique, mise en relation des patients entre eux)
    • Des services de SSIAD, une utilisation différente des services de SSR et un placement en EHPAD des patients les plus dépendants;
    • Une formation des prestataires de santé libéraux opérant à domicile.
  • Pour les financeurs de l'assurance maladie, le développement de la chirurgie ambulatoire, l'accompagnement médico social post hospitalier des seniors qu'il faut protéger des séquences de décompensation constatées lors des hospitalisations et la prise en charge des parcours de santé des malades chroniques justifient le développement d'expérimentation comme CASHS
  • Enfin, pour les patients et leur environnement, le projet CASHS propose un nouveau cadre de prise en charge d'un parcours de santé qui :
    • Réconcilie médecine de ville et séjours en établissement de santé,
    • Propose avec la mise en place "d'un gestionnaire de cas" un véritable accompagnant médico social de chaque patient concerné;
    • Assure la continuité de services entre les soins à domicile, les séjours en établissement de santé ou en SSR et les placements en EHPAD temporaire ou définitifs;
    • Facilite les calculs de restes à charge et cherche toutes les solutions pour le réduire.

 

 

II- LES ÉLÉMENTS  CLÉS DU PROJET


"UN PROJET QUI S'APPUIE SUR LA NOUVELLE POSTURE DES GESTIONNAIRES DE CAS EXPÉRIMENTÉE AU SEIN DU PROJET CROM"
En positionnant des GK indépendants au sein des services hospitaliers, l'équipe CROM a construit un nouveau mode de prise en charge des sorties d'hospitalisation qui répond aux attentes de tous les acteurs impliqués.
 

LES GESTIONNAIRES DE CAS (GK)

Le profil est celui d'une IDE (Infirmières Diplômées d'Etat) mais celui d'Aide Soignante confirmée l'est aussi. Les candidates doivent avoir une expérience du retour à domicile post hospitalisation, une bonne connaissance des équipements médicaux déployés à domicile et du fonctionnement de l'ensemble des services sollicités à domicile. 

 

Leur statut libéral leur donne la liberté d'action auprès de l'ensemble des acteurs de la chaîne de valeur. Les GK sont rémunérés pour chaque dossier de suivi. 

 

Une formation spécifique est proposée, pour partie en e-learning et pour partie "in situ". Cette formation pourra s'effectuer dans le cadre d'une VAE (Validation aux Acquis et à l'Expérience) et sera assortie d'un diplôme dans le cadre de la formation professionnelle continue. 

 

Un logiciel d'aide à la décision équipe le poste de travail des GK. 

 

 

LA GESTION DES DONNÉES

 

Les GK doivent avoir accès aux données médicales et sociales du patient. Pour cela, ils doivent :

  • Connaître la situation du patient lors de son entrée en établissement;
  • Discuter avec le service concerné de sa date probable de sortie pour co-construire avec lui le dispositif médico social envisagé à domicile;
  • Prendre contact avec les financeurs des droits disponibles et des financements impliqués dans ce dispositif.

Fort de ces données, le GK est en mesure d'établir en sortie d'hospitalisation un nouveau profil médical et social utilisable par tous les acteurs impliqués dans le retour à domicile du patient.


Dans la phase post opératoire, le GK :

  • a accès par extranet ou messagerie sécurisée à tous les événements nécessaires au suivi à domicile;
  • dialogue avec le patient et son entourage et met immédiatement à jour les données médicales et sociales;
  • facilite par ses actions d'anticipation, une future ré-hosputalisation dès lors que la situation du patient est connue du service d'accueil.

 

 

LE DISPOSITIF DE SÉCURISATION

  • Une gestion des alertes via un dispositif de télé alarme ou par numéro spécifique donnant accès au GK ou à un plateau H24 médicalisé. Ce dispositif permet de gérer une ré-hospitalisation;
  • Une formation des IDE opérant à domicile;
  • Un accès des proches du patient à un dispositif de suivi géré par le GK.

 

 

 

III- LES FACTEURS CLÉS DE SUCCÈS

LE RÔLE DES PARTICIPANTS
  • Construire avec les hôpitaux pilotes les conditions d'acceptation du projet :
    • visant l'exploitation des données de santé des patients (cf. autorisation CNIL)
    • permettant de construire un dispositif d'observation médico sociale
  • Analyser l'ensemble des coûts de la chaîne de valeur afin de disposer d'un outil d'évaluation des restes à charges des patients (RAC)
  • Décliner avec les assureurs santé une gestion des sorties d'hospitalisation adaptée à leurs clientèles et à leurs garanties.

 

 

 LA CHAÎNE DE VALEURS


ACTEUR DESTINATAIRE OPÉRATION ACTIONS AUTRES ACTEURS
Service hospitalier GK Préparation des sorties d'hospitalisation

Protocole de sortie 

Analyse contexte social

Analyse du RAC

Infirmières

Patients & aidants

Assureurs santé

GK Patient Organisation des sorties

Choix et recrutement ISE

Définition des prestations

IDE

Assisteurs

Simplifions Assureurs Définition état sortie patient Modélisation / traitement Service hospitalier
Assisteur GK Suivi des prestations MAJ Extranet de suivi / jour Patients & aidants
GK Assisteur & assureur Clôture des prestations MAJ état patient Médecin traitant
GK Service hospitalier Re hospitalisation MAJ état patient Assisteur & Assureur
GK Service hospitalier Animation de la communauté Smartphone et blog Patients & aidants

Le mobile du patient

Comment nous joindre

Grand Large Conseils
4, rue Ravignan

75018 Paris

Téléphone : 06.50.80.72.49

Actualités

Nous avons crée un groupe sur Linked In pour échanger et partager nos points de vue sur "Innovation et Assurance"... Rejoignez nous! 

 

Et n'oubliez pas de suivre l'actualité de notre veille dans la rubrique "actualités"

Version imprimable Version imprimable | Plan du site
© Grand Large Conseils